IMPLEMENTING, EMBEDDING, AND INTEGRATING PRACTICES:  AN OUTLINE OF NORMALIZATION PROCESS THEORY      Carl May and Tracy Finch          Address for correspondence:    Institute of Health and Society  Newcastle University  21 Claremont Place  Newcastle upon Tyne  NE2 4AA  United Kingdom    Tel: + 44 (0)191 222 5591    Fax + 44 (0)191 222 6043    c.r.may@ncl.ac.uk        Prepublication Note      “This paper has been accepted for publication in Sociology and the final (edited,  revised and typeset) version of this paper will be published in Sociology  by SAGE  Publications Ltd.    All rights reserved. © BSA Publications Limited. For more information please  visit: http://soc.sagepub.com .”    _________ [1] 
    
      ABSTRACT    Understanding the processes by which practices become routinely embedded in  everyday life is a longstanding concern of sociology and the other social sciences.  It  has  important  applied  relevance  in  understanding  and  evaluating  the  implementation  of  material  practices  across  a  range  of  settings.  This  paper  sets  out  a  theory  of  normalization  processes  that  proposes  a  working  model  of  implementation, embedding and integration in conditions marked by complexity  and emergence. The theory focuses on the work of embedding and of sustaining  practices  within  interaction  chains,  and  helps  in  understanding  why  some  processes seem to lead to a practice becoming normalized while others do not.         INTRODUCTION    This is a paper about how and why things become, or don’t become, routine and  normal components of everyday work. This is an important question not only for  sociologists  interested  in  the  construction  of  the  life‐world,  but  for  those  interested  in  understanding  how  particular  material  practices  are  rendered  as  doable in specific institutional settings. As we shall see, this is a relevant general  problem  in  sociological  research  that  focuses  on  social  construction  and  organization. There is also a practical use for explanations of such phenomena in  applied  social  research,  in  understanding  how  complex  practices—for  example,  business  processes  or  healthcare  interventions—are  made  workable  and  integrated  in  context‐dependent  ways.  A  theoretical  model  that  helps  us  to  understand  such  processes  would  also  be  a  valuable  tool  in  planning  and  evaluating  the  implementation  of  policy  and  practice.  Our  aim  is  therefore  to  sketch out the dimensions of a middle range theory of Normalization Processes  that provides an explanatory framework for investigating the routine embedding  of material practices in their social contexts.   The paper takes the following form. First, we discuss some existing ways  of theorizing the implementation, integration, and institutionalization of material  practices.  Then  we  introduce  Normalization  Process  Theory  (henceforth  NPT),  which  helps  us  to  understand  how  practices  are  embedded  and  integrated  into  their  social  contexts.  We  then  explore  the  question  of  the  use  of  the  theory  to  investigate  and  anticipate  the  outcome  of  processes  of  implementation  and  integration.     _________ [2] 
    
    Institutionalization and normalization    Institutionalization—the routinization of practices of different kinds in everyday  social  life—was  big  news  in  sociology  during  the  1950s  and  1960s.  It  is  to  be  found in functionalist (Parsons, 1951, Merton, 1957); interactionist (Blumer, 1969,  Goffman,  1974),  and  broadly  phenomenological  (Berger  and  Luckmann,  1966)  sociologies.  After  the  1970s,  and  in  the  face  of  the  assault  on  functionalism  and  the  rise  of  post‐structuralist  and  post‐modern  social  theory,  very  concrete  analytic concepts like institutionalization declined in theoretical significance and  were  overtaken  by  notions  of  the  constructedness  of  social  life  and  relativist  notions of ‘reality’ itself (Rosenau, 1992).   While its analytic importance in general sociology has faded, the notion of  institutionalization  runs  through  ‘social  influence’  theories  of  organizational  innovation and change. In Rogers’ Diffusion of Innovations theory (Rogers, 1995,  Wejnert, 2002) it represents the final stage in a process of diffusion and adoption,  and  research  in  this  field  has  focused  on  the  process  of  adopting  and  championing  innovations.  In  particular,  it  focuses  on  the  ‘early  adopters’  and  ‘product champions’ who act entrepreneurially to engage with the ‘new’ (Strang  and  Meyer,  1993).  It  has  taken  the  form  not  simply  of  a  theory  that  explains  technological  change—mainly  in  retrospect,  since  prospective  studies  are  few  and  far  between,  a  fact  regretfully  noted  by  Everett  Rogers  (2004)  towards  the  end of his life—but also as a normative perspective that defines what needs to be  done to engender organizational change, and which informs the perspectives of  policy‐makers (Greenhalgh et al., 2004).    At the same time, a concept analogous to institutionalization runs through  the very broad and more recent literature informed by ‘social shaping’ theories.  Once  again,  studies  from  these  perspectives  are  almost  never  prospective.  Whether  we  are  concerned  with  the  positions  and  practices  formed  around  thought  collectives  (Fleck,  [1935]  1979);  the  production  of  subjects  and  the  constitution of objects evinced in the writings of Michel Foucault (Gutting, 1989);  or  most  recently,  with  Actor‐Network  Theory  and  the  field  of  Science  and  Technology  Studies  (STS)  (Latour,  2005)  and  the  social  history  of  technology  (Fox,  1996),  the  notion  that  things  become  constructed  and  are  stabilized  is  crucial.  Researchers  in  the  STS  tradition  have  offered  both  innumerable  case  studies  and,  in  Donald  MacKenzie’s  Inventing  Accuracy    (1993)  and  Mechanizing  Proof (2001), two of the most impressive theoretically informed empirical studies  in any sociological tradition.  Institutionalization and stabilization are homomorphs, but in practice they  each mean something rather different. Institutionalization—at least for Parsons— _________ [3] 
    
    refers to the point where some practice has become generally habitualized, as the  product of socialization processes. Stabilization, on the other hand, seems to refer  to  a  moment  of  equilibrium  in  the  relationships  that  flow  through  an  Actor‐ Network. Both raise a problem for students of ‘implementation’ processes—how  are they brought about? This matters very much in the analysis and evaluation of  implementation processes in research on policy, organizations, and professional  knowledge  and  practice.  For  example,  in  structured  evaluations  of  new  technologies  in  health  care,  the  problem  of  implementation  refers  not  only  to  embedding a new treatment modality or other technology into service delivery,  but  also  embedding  the  techniques  and  technologies  required  for  its  evaluation  (Finch  et  al.,  2003).  The  notion  of  ‘implementation’  is  politically  loaded,  and  Henriette  Langstrup  (2008)  has  observed  that  it  is  often  employed  in  ways  that  assume the ‘organizational setting and its actors as pre‐givens, thus making the  critical task the creation of a ‘fit’ between technology and organization’ (p 118).  Across the wider literature, such problems are often understood in terms of the  management of behaviours (Linton, 2002):    Implementation  involves  all  activities  that  occur  between  making  an  adoption  commitment  and  the  time  that  an  innovation  either  becomes  part  of  the  organizational  routine,  ceases  to  be  new,  or  is  abandoned  (…)  [and  the]  behavior  of  organizational members over time evolves from avoidance or  non‐use,  through  unenthusiastic  or  compliant  use,  to  skilled  or consistent use. (2002: 65)     As  Linton  sets  the  problem  out,  implementation  is  about  innovation,  especially  technological  innovation.  It  need  not  be.  Implementation  may  be  conservative  and  focus  on  standardization  and  regulation  of  practices  according  to  specific  criteria of adequacy, focusing on holding them in place, for example, the problem  of  implementing  ‘evidence‐based’  best  practice  so  important  in  recent  professional change in medicine and health care. In the sense that it is used in the  management  literature,  ‘implementation’  is  a  highly  purposive  and  directed  set  of  activities,  but  how  practices become routinely embedded and  integrated  into  their  social  contexts—how  they  become  normalized,  or  not—needs  to  be  understood as a matter of more than external direction.           _________ [4] 
    
      Individual action    Focusing on collective action is not unproblematic. After all, a number of strong  arguments  have  been  advanced  for  believing  that  individuals’  intentions  and  purposes should form the basic unit of analysis in sociology and that sociological  analysis should rest on methodological individualism. These arguments draw on  two  different  traditions,  one  which  shifts  sociology  towards  a  psychological  perspective  on  volition  (Homans,  1951,  Simon,  1957),  and  one  that  draws  on  behavioural  economics  (Becker,  1976)  and  sociological  rational  choice  theory  (Coleman, 1990, Goldthorpe, 1998). These theoretical perspectives have tended to  focus  on    theoretical  ideal‐typical  actors  rather  than  real  ones  (Hechter  and  Kanazawa,  1997),  and  population  level  phenomena  (Hedstrom  and  Swedberg,  1996) rather than on context‐dependent social processes.   In  contrast,  psychological  theories  of  intention,  and  in  particular,  the  Theory  of  Planned  Behaviour  (Ajzen,  1991,  Ajzen  and  Fishbein,  1980),  are  intended  to  explain  the  relation  between  intention  and  action  in  particular  contexts and in relation to specific practices. Meta‐analyses have suggested that  these  theories  can  explain  up  to  25%  of  variance  in  outcomes,  in  prospective  studies of behaviour change (Gollwitzer and  Sheeran, 2006, Webb  and  Sheeran,  2006).  However,  these  theories  have  been  criticized  by  some  psychologists  for  relying on analyses of correlation, rather than causes (Weinstein, 2007, Noar and  Zimmerman, 2005), and for assuming too much about the instrumental relation  between attitude and intention (Ogden, 2003).  Although  it  is  undoubtedly  the  case  that  actors  do  have  preferences  and  intentions that they seek to express, there are always social factors that promote  or constrain particular expressions of agency. These do not automatically rest on  individual cognition and volition and include extant vocabularies and repertoires  of interaction, normative frameworks and belief systems, symbolic and material  resources,  power  relations  and  legitimating  authority—the  key  properties  of  collective action in social networks. Individual intention and preferences are thus  necessary, but not sufficient, explanations for collective action.   We  argue  that  sociological  problems  of  accounting  for  ‘institutionalization,’ and ‘stabilization’ and the policy problem of accounting for  ‘implementation’ all revolve around the ways in which these involve participants  in  work  that  has  contingent  outcomes.  NPT  helps  us  to  explore  the  social  production  and  organization  of  this  work,  understand  these  contingencies,  and  to consider their effects. It begins with the question, what is the work?      _________ [5] 
    
    NORMALIZATION PROCESS THEORY    Normalization  Process  Theory  is  concerned  with  the  social  organization  of  the  work  (implementation),  of  making  practices  routine  elements  of  everyday  life  (embedding),  and  of  sustaining  embedded  practices  in  their  social  contexts  (integration).    Focusing  on  factors  that  promote  or  inhibit  routine  embedding,  the  first  iteration  of  the  Normalization  Process  Model  (May,  2006b,  May  et  al.,  2007)   sought to explain the operationalization of complex interventions in health care  settings.  It  was  derived  from  secondary  analyses  of multiple  qualitative  studies  in  health  care  settings,  and  both  these  studies  and  the  method  by  which  it  was  formulated  have  been  described  in  detail  elsewhere  (May,  2006b,  May  et  al.,  2007).  Empirical  application  of  the  model,  to  experimental  (Wilkes,  2007),  qualitative (Gask et al., 2008, Mair et al., 2008), and review (Elwyn et al., In Press)  data showed that the model had utility in explaining factors that promoted and  inhibited collective action in operationalizing practices.   In  its  first  iteration,  the  model  was  limited  in  scope  and  did  not  explain  how complex interventions were formed in ways that held together, how actors  were enrolled into them, or how they were appraised. In this paper, we seek to  fill  this  gap,  and  extend  the  explanatory  model  to  a  middle  range  theory.  This  means  that  we  are  no  longer  specifically  concerned  with  complex  interventions  in  health  care,  but  now  focus  on  general  processes  by  which  material  practices  come  to  be  embedded  in  their  social  contexts.  In  what  follows,  we  therefore  outline  out  the  key  components  of  the  theory  by  exploring  new  domains  of  coherence,  cognitive  participation,  and  reflexive  monitoring.  The  relationship  between  these  core  concepts  is  mapped  out  in  box  1,  (with  reference  to  the  conditions  that  pertain  to  collective  action);  all  of  the  theory’s  components  are  summarized  in  box  2;  and  their  application  is  sketched  out  in  box  3.  As  we  do  this,  we  will  use  as  exemplars  ethnographic  and  other  studies  of  the  development,  implementation,  and evaluation of a teledermatology service  that  sought  to  replace  in‐person  diagnoses  of  skin  conditions  with  remote  diagnosis  using digital images. We describe in detail elsewhere the methods by which the  theory was built (May and Finch, Forthcoming).              _________ [6] 
    
      Definitions    There is a good deal of debate in the social sciences about what ‘theory’ is, and  what it might be good for (Manicas, 1988, Hechter and Horne, 2003). Our starting  point  is  that  a  theory  is  a  coherent  conceptual  arrangement  that,  when  it  is  operationalized,  makes  possible  a  rational  description  and  taxonomy  of  phenomena  and  constructs  by  which  their  systematic  explanation  is  possible.  From  these  stem  a  set  of  knowledge  claims  that,  in  turn,  offer  the  potential  for  hypotheses  or  propositions  that  might  be  open  to  further  investigation.  As  we  shall  discuss  later,  these  lead  to  questions  about  the  prediction  of  outcomes  or  results of social processes.  The theory rests on apprehending the work that people do, and by work  we  mean  purposive  social  action  that  involves  the  investment  of  personal  and  group  resources  to  achieve  goals.  When  we  refer  to  a  ‘practice,’  we  are  specifically concerned with material practices: that is, the things that people do to  perform  certain  acts  and  meet  specific  goals.  Further,  we  are  concerned  with  material practices that are produced, reproduced, and transformed, in relatively  formal settings—within an institutional or organizational framework—which are  consciously  composed  and  purposively  directed.  Following  others  in  this  field,  we  refer  to  such  purposive  direction  as  implementation  although  we  recognize  that  this  is  a  politically  loaded  term.  This  work  takes  place  in  what  we  call  interaction  chains,  socially  patterned  points  in  time  and  space  which  are  connected by the flow of social processes.  By  normalization,  we  mean  the  work  that  actors  do  as  they  engage  with  some ensemble of activities (that may include new or changed ways of thinking,  acting, and organizing) and by which means it becomes routinely embedded in  the matrices of already existing, socially patterned, knowledge and practices. For  these  reasons,  the  scope  of  the  theory  includes  only  the  products  of  deliberate  social  action  in  formal  organizational  settings,  and  excludes  the  products  of  ‘evolutionary’  or  ‘traditional’  historical  processes  of  habituation  or  of  the  informal  practices  that  produce  cultural  forms  and  fashions  (Camic,  1986).  Within the frame of the theory, human action is not assumed to be reducible to  individual  factors  or  to  the  emergent  patterns  of  corporate  direction,  and  it  is  further  assumed  that  the  contribution  of  both  individuals  and  groups  to  the  processes  that  lead  to  implementation,  embedding,  and  integration  are  interdependent.     [ Insert box 1 near here please ]    _________ [7] 
    
      Summary statement of the theory    NPT  provides  a  set  of  sociological  tools  to  understand  and  explain  the  social  processes  that  frame  the  implementation  of  material  practices.  The  theory  proposes that:     (a) Material  practices become  routinely embedded in social contexts  as the  result  of  people  working,  individually  and  collectively,  to  implement  them.      Implementation processes are therefore organized and organizing expressions of  human  agency  that  involve  patterns  of  dynamic  and  contingent  interactions  within a specific context, over time. A general and symbolic map of this process  is given at Box 1. So, to understand the embedding of a practice we must look at  what people actually do and how they work. In this context, the theory proposes  that:     (b) The work of implementation is operationalized through four generative  mechanisms  (coherence;  cognitive  participation;  collective  action;  reflexive  monitoring).    These  are  affected  by  factors  that  promote  or  inhibit  the  routine  embedding,  or  normalization, of a practice in its social contexts—the immediate and organizing  components outlined in Box 2. The embedding of a practice is thus dependent on  organized and organizing agency, and the theory therefore proposes that:    (c) The  production  and  reproduction  of  a  material  practice  requires  continuous  investment  by  agents  in  ensembles  of  action  that  carry  forward in time and space.    This  continued  investment  sustains  the  integration  of  a  practice  in  its  social  contexts, outlined in Box 3. Through all of this, actors’ investments and the work  that  flows  from  these  are  themselves  affected  by  the  play  of  power  and  by  changing  social  contexts  (Clegg,  2002).  These  processes  are  dynamic  and  contingent,  activities  in  all  four  domains  may  occur  concurrently,  and  their  production and reproduction over time is emergent. Box 1 is therefore a map of  the  relations  between  the  core  concepts  of  the  theory  rather  than  an  empirical  map of normalization processes – and relations between these core concepts are  _________ [8] 
    
    not linear. Even so, they focus our attention down on how the work gets done—the  everyday business of getting on with the job in hand.      COMPONENTS OF THE THEORY    Coherence: The starting point for our account of NPT is the notion of coherence.  This  draws  into  view  work  that  defines  and  organizes  the  objects  of  a  material  practice. We begin with the proposition that:    Embedding  is  dependent  on  work  that  defines  and  organizes  a  practice  as  a  cognitive and behavioural ensemble.   (1.1)    Coherence  means  that  a  practice—an  ensemble  of  beliefs,  behaviours  and  acts  that  manipulate  or  organize  objects  and  others—is  made  possible  by  a  set  of  ideas about its meaning, uses and utility; and by socially defined and organized  competencies. These meanings and competencies hold the practice together, and  make it possible to share and enact it. This leads to a second proposition that:    Embedding work is shaped by factors that promote or inhibit actors’ apprehension  of a practice as meaningful.  (1.2)    It  stands  to  reason  that  a  practice  is  defined  by  its  differences  from  other  practices, but the nature of this differentiation is often in doubt. One of us (Finch,  2008), has explored the coherence of attempts to replace the in‐person diagnosis  of skin disease in clinics with remote diagnosis using digital images. In this case  differentiation  was  conceived  of  by  practitioners  as  that  of  the  image.  Conceptualization  of  the  image  was  the  result  of  a  process  of  communal  specification, in which the practice of remote diagnosis was rendered in terms that  were understandable to, and shared by, the people who work with it in relation  to  its  distinctive  features  and  perceived  suitability  for  the  task  in  hand.  They  attributed  an  identity  to  the  practice  (Teledermatology),  as  a  thing  that  held  together  well  enough  that  it  could  be  operationalized.  In  this  sense,  users  established  its  coherence  by  defining  the  components  of  a  practice,  and  its  differences  from  other—already  established—practices.  But  as  they  explored  their contributions to remote diagnosis they found that these were not consistent  with  those  previously  communally  specified.  In  fact,  they  found  that  they  lost  _________ [9] 
    
    knowledge  of  the  patient  gained  through  other  diagnostic  practices  of  face‐to‐ face  interaction.  This  lack  of  fit  between  the  work  of  communal  and  individual  specification  revealed the ways  that remote diagnosis failed to  cohere  with other  clinical  work.  The  practices  of  diagnosis  are  more  than  a  set  of  acts  that  are  externally  defined  and  normatively  constrained.  They  have  a  meaning  that  is  learned,  shared,  and  experienced  by  actors  in  specific  social  contexts,  as  they  work  the  practice  through.  This  meaning  is  internalized  and  contributes  to  embedding by anchoring the practice in the lived experiences of individuals. This  leads to a further proposition that:    The  production  and  reproduction  of  coherence  in  a  practice  requires  that  actors  collectively invest meaning in it.  (1.3)      Cognitive  participation.  Within  the  purposive  interaction  chains  that  make  up  an implementation process, a practice is framed through cognitive participation,  the symbolic and real enrolments and engagements of human actors that position  them for the interactional and material work of collective action. From this stems  the proposition that:    Embedding is dependent on work that defines and organizes the actors implicated  in a practice.   (2.1)    Here,  work  that  defines  and  organizes  human  engagement  with  a  material  practice  runs  through  long  interaction  chains.  Such  chains  can  involve  highly  focused work (in enacting a routine laboratory experiment, for example), or more  diffuse  patterns  of  activity  (in  operationalizing  a  policy  decision  in  a  large  organization).  Such  chains  are  organized  through  socially  patterned  cognitive  participation, and this leads to the proposition that:    Embedding work is shaped by factors that promote or inhibit actors’ participation.   (2.2)      Staying  with  teledermatology  as  an  example,  we  can  see  that  actors  initiate  a  practice. That is, they possessed powers of invention and agency and were both  able and prepared to exercise them. Initiation involves work that brings a practice  _________ [10] 
    
    forth.  It  requires  that  actors  are  enrolled  across  social  and  socio‐technical  networks.  Having  defined  a  mode  of  teledermatology  that  seemed  to  suit  their  circumstances,  its  clinical  proponents  then  sought  to  enrol  others  into  the  new  system of practice (May et al., 2004). Enrolment involves actors working together  and  organizing  themselves  to  participate  in  a  new  practice.  In  this  case,  enrolment  was  sometimes  mandatory  (since  not  all  participants—especially  nurses—possessed  powers  of  negotiation  or  resistance)  but  sometimes  highly  negotiable,  as  high  status  and  autonomous  consultant  dermatologists  worked  through the possible implications of remote diagnosis for their clinical practice.     Enrolment involves work that brings about and organizes a community of  practice.  Legitimation,  on  the  other  hand,  requires  the  work  of  interpreting  and  ‘buying  in’  to  that  practice  in  relation  to  institutionally  shared  beliefs  about  the  propriety  and  value  of  knowledge  and  other  existing  practices.  In  this  case,  Legitimation  was  secured  by  proponents  of  the  teledermatology  service  by  appeals  to  the  technological  ambitions  of  some  participants  (who  wanted  to  be  ‘first’  to  demonstrate  the  utility  of  the  system),  and  to  the  moral  ambitions  of  others  (who  wanted  better  and  more  rapid  access  to  specialist  services  for  patients).  Legitimation  is  essential  for  a  practice  to  be  generally  activated  in  contexts where actors work together to decide the procedures by which it is to be  enacted,  and  how  engagement  with  it  is  defined.  This  decision‐making  work  leads  to  the  activation  of  a  practice,  bringing  forth  the  materials  and  means  by  which—in  this  case,  teledermatology—could  be  effectively  operationalized  in  a  clinical setting.  The  question  of  cognitive  participation  is  therefore  closely  bound  to  the  norms  (Therborn,  2003)  and  conventions  (Biggart  and  Beamish,  2003)  that  circulate within the social matrices in which actors find themselves working out a  material practice. This leads to a further proposition, that:    The  production  and  reproduction  of  a  practice  requires  that  actors  collectively  invest commitment in it.   (2.3)    Collective action. The chains of interactions in which we can trace the cognitive  participation  of  actors  are,  in  NPT,  understood  to  be  the  site  of  mental  and  material  work  that  is  about  organizing  and  enacting  a  practice.  From  this  stems  the proposition that:    Embedding is dependent on work that defines and operationalizes a practice.     _________ [11] 
    
    (3.1)    This  work  may  be  to  reshape  behaviours  or  actions,  to  employ  objects  or  artefacts,  or  it  may  be  to  reorganize  relationships  and  contexts—but  it  involves  collective purposive action aimed at some goal. Goal‐orientation, in this context,  may  include  resistance,  subversion  or  reinvention,  as  well  as  affirmation,  and  compliance, but it always involves some investment of effort around the practice  in play. This leads to a further proposition.      Embedding work is shaped by factors that promote or inhibit actors’ enacting it.   (3.2)    The work of enacting a practice is located in the operant conditions of encounters  between  actors,  and  the  conditions  that  organize  these.  In  these  immediate  conditions,  two  important  qualities  of  a  practice  can  be  observed  to  come  into  play.  First,  the  interactional  workability  of  a  practice  refers  to  how  actors  operationalize it. In the teledermatology service we use as an exemplar the focus  of professional‐patient interaction shifted from the lesion to the digital image and  the computer‐driven protocol that governed its use (Mort et al., 2003). A material  practice will affect co‐operative interactions over work, and the normal pattern of  outcomes of this work.   Second, relational integration refers to the way that a practice is mediated  and  understood  within  the  networks  of  people  around  it.  A  material  will  also  affect not only the knowledge required by its users, but also the ways that they  understand  the  actions  of  people  around  them.  Trust  relations  between  dermatologists,  nurses,  and  patients  using  the  teledermatology  service  were  maintained, yet doctors’ confidence in the practice of remote diagnosis declined  as  they  struggled  to  make  sense  of  the  digital  images  that  were  transmitted  to  them.  This  loss  of  confidence  increased  over  time,  as  they  took  a  progressively  more evidential approach to diagnostic decisions (Mort et al., 2003).  In organizing conditions, two further qualities are important. First, skill‐set  workability  describes  the  distribution  and  conduct  of  work  that  distributes  a  practice in a division of labour. A material practice will affect the ways that work  is allocated, and the ways skills are defined. Teledermatology was appropriate to  the  skills  of  nurses  administering  it,  and  they  felt  it  enhanced  these.  It  led  to  specialist nurses  operationalizing high level clinical knowledge that overlapped  with,  but were  accepted,  by medical  specialists (May et al.,  2004), even though  this threatened the strict demarcation of diagnostic boundaries between medicine  _________ [12] 
    
    and nursing. Second, contextual integration refers to the incorporation of a practice  within  a  social  context.  A  material  practice  will  also  affect  the  mechanisms  that  link  work  to  existing  structures  and  procedures,  and  for  realizing  material  and  symbolic resources for them. Here the teledermatology service added complexity  and  workload  to  specialist  services,  it  never  achieved  real  integration  with  the  existing set of practices that ran through the clinical encounter with patients with  skin  diseases,  and  it  added  complexity  to  the  funding  and  organization  of  the  clinics in which these practices were activated. The operation of the factors that  frame collective action lead us to the proposition that:    The  production  and  reproduction  of  a  practice  requires  that  actors  collectively  invest effort in it.     (3.3)        Reflexive  Monitoring.  Patterns  of  collective  action  and  their  outcomes  are  continuously  evaluated,  both  formally  and  informally,  by  participants  in  implementation  processes,  and  the  formality  and  intensity  of  this  monitoring  work  reflects  the  nature  of  their  cognitive  participation  and  collective  action.  From this stems the proposition that:    Embedding  is  dependent  on  work  that  defines  and  organizes  the  everyday  understanding of a practice.     (4.1)    Formal  patterns  of  monitoring  focus  attention  on  normative  elements  of  implementation. These frame how things ought to be, rather than the conventions  that frame how things are worked out in practice. The shift from explicit to tacit  appraisal  by  participants  is  an  important  signal  of  the  routine  embedding  of  a  practice (Finch et al., 2007). This leads to a further proposition:    Embedding work is shaped by factors that promote or inhibit appraisal.     (4.2)    _________ [13] 
    
    Reflexive monitoring may involve judgments about the utility and effectiveness  of  a  new  practice,  and  these  are  made  with  reference  to  socially  patterned  and  institutionally  shared  beliefs.  Systematization  is  central  to  this  process,  and  it  refers  to  the  methodological  formality  of  these  judgements  and  the  rationalities  that underpin them. Keeping teledermatology in mind we can see that relatively  informal  modes  of  evaluation—characterized  by  participants  as  clinical  experience—seemed  to  be  associated  with  embedding  services  (Finch  et  al.,  2007),  while  highly  formal  and  strictly  defined  modes  of  evaluation—such  as  randomized  controlled  trials—seem  to  be  associated  with  real  problems  in  integrating experiential knowledge and abstract information (May, 2006a).  Regular  and  organized  procedures  for  monitoring  and  ongoing  assessment  of  the  process  and  impact  of  the  new  practice  within  an  organizational context may involve highly structured and formal mechanisms of  institutional  knowledge  production  and  interpretation—patterns  of  communal  appraisal.  Of  course,  communal  appraisal  co‐exists  with  individual  appraisal  that  relies  on  experiential  and  unsystematic  practices  of  judging  the  value  and  outcomes  of  a  practice,  and  from  which  stem  individual  commitments  to  its  conduct  and  performance.  More  immediately,  both  communal  and  individual  appraisal may lead to attempts at reconfiguration in which ideas about the use and  utility  of  a  practice  are  subverted,  modified,  or  reconstructed.  These  play  an  important part in feeding back into notions of the coherence and meaningfulness  of a practice. This leads us to a final proposition:    The  production  and  reproduction  of  a  practice  requires  that  actors  collectively  invest in its understanding.     (4.3)  The status of propositions in Normalization Process Theory    NPT  is  structured  around  a  propositional  scheme.  Such  schemes  play  an  important  part  in  the  development  of  theory  (Turner,  1987),  and  are  especially  important  in  considering  the  problem  of  mechanisms.  In  this  context,  a  theory  must do more than propose a link between a process and its effects (Hechter and  Horne,  2003),  but  must  also  propose  a  mechanism  by  which  these  effects  are  produced  (Hedstrom,  2005).  We  follow  Bunge  (2004)  in  understanding  a  mechanism  to  be  a  process  that  ‘brings  about  or  prevents  some  change  in  a  concrete system’ (2004: 193). In NPT, three kinds of proposition specify elements  of a mechanism.     _________ [14] 
    
    (a)   (b)   (c)  
    
    Propositions  (e.g.  1.1)  that  assert  that  define  a  mechanism  (i.e.  embedding is dependent on socially patterned implementation work).   Propositions  (e.g.  3.2)  that  define  components  of  the  mechanism  (i.e.  factors that shape socially patterned implementation work).   Propositions  (e.g.  4.3)  that  define  actors’  investments  in  a  mechanism  (i.e. how the mechanism is energized).  
    
      Propositions  beg  empirical  verification,  but  it  is  important  to  be  clear  that  the  purpose of those outlined here is also to give structure to theory and to provide  analytical leverage. This scheme allows us to conceptualize the general structure  of  an  implementation  process,  and  it  thus  sensitizes  us  to  a  set  of  activities,  mechanisms,  and  investments  that  are  crucial  to  its  outcomes.  In  Box  2  we  set  these mechanisms, components, and investments out in tabular form, but there is  a  caveat  to  this.  Setting  out  the  components  of  a  theory  in  propositional  and  tabular  form  implies  a  degree  of  rigidity  that  is  completely  alien  to  the  phenomena with which NPT is concerned. We emphasise that ‘implementation’  is  a  dynamic  and  fluid  process.  Moreover,  the  operation  and  importance  of  particular mechanisms and components will vary within and between particular  empirical  contexts.  This  raises  the  question  of  the  application  of  Normalization  Process Theory to understanding and forecasting the trajectory and outcomes of  implementation processes. It is to these problems that we turn to next.    [ Insert box 2 near here please ]    PREDICTION AND POTENTIAL    Normalization  processes  are  found  everywhere  that  people  work  to  implement  specific practices and to integrate them in their social worlds. They are important  sources of contextual change in organizational settings, for example as ‘business  processes’ in firms, or ‘complex interventions’ in healthcare organizations. These  are  also  two  areas  where  ‘implementation’  is  seen  to  be  highly  important.  The  question is, can the outcomes of such processes be predicted?   Almost  all  social  theories  provide  a  point  of  departure  for  retrospective  explanation  of  some  social  relationship  or  process.  The  goal  of  many  theories,  however,  is  to  move  beyond  post‐hoc  explanations  to  predict  outcomes.  This  _________ [15] 
    
    really  is  a  significant  methodological  and  theoretical  challenge,  and  one  that  many theories in the social sciences have been poor at meeting (Gorski, 2004). It  is  worth  asking  why  this  is  so.  One  reason  is  the  problem  of  accounting  for  causation,  in  the  context  of  complex  relations  between  elements  of  a  social  process  (Kern,  2004).  All  social  processes  are  complex  and  emergent  (Sawyer,  2005).  They  can  be  transformed  by  the  proximity  of,  or  interaction  with,  some  other process or event. Implementation processes are no different. In real‐world  studies,  predictions  about  outcomes  are  complicated  by  multiple  confounders  that include the sheer number of actors in a process, the weight of numbers and  effects  of  confounding  variables,  and  the  intervention  of  chance  as  an  actor  in  a  social system under observation rather than a statistical problem that needs to be  solved  by  an  external  observer.  Crucially,  these  processes  are  also  the  foci  of  contests, and mechanisms of the theory map out sites of resistance and conflict.  This means that predictions of the outcome of a complex and emergent process  are a problem. After all, social processes transformed as they are produced and  reproduced.   Although  implementation  processes  are  complex  and  emergent,  they  are  rarely  arbitrary.  In  practice,  emergence  is  often  characterized  by  a  relatively  narrow  range  of  possibilities  that  are  held  in  place  by  normative  frameworks  (which  include  shared  beliefs  about  action,  rules  about  appropriate  forms  of  behaviour, and so forth) and structural constraints (which include the permissive  actions  of  others,  the  availability  of  social  spaces  for  action,  and  material  and  symbolic resources). Normative and structural constraints thus have a powerful  effect  on  implementation  processes  at  work,  and  reflect  actors’  propensities  to  work within already normalized frames of knowledge and practice. So, although  we  make  no  claim  of  absolute  predictive  power  for  the  theory,  we  do  argue  below  that  the  trajectory  of  a  practice  can  be  anticipated  within  certain  limits.  Probabilistic  assessments  of  the  potential  of  a  practice  to  embed  and  of  the  readiness of actors to accept it in a specific context ought to be possible. To assess  potential,  we  need  to  consider  the  structure  of  NPT  and  the  variables  that  it  suggests.  In  doing  so  we  must  bear  in  mind  that  variable  driven  theoretical  models  in  social  science  possess  certain  problems.  In  this  context,  we  need  to  avoid the situation remarked by Hedström (2005) where:    Theoretical  statements  have  become  synonymous  with  hypotheses  about  the  relationships  between  variables,  and  variables  have  replaced actors as the active subjects with causal powers (p 105)   
    
    _________ [16] 
    
    Drawing  on  the  work  of  Coleman  (1986),  Hedström  (2005)  goes  on  to  reject  a  model of theory building that relies on studies, ‘where behaviour is explained by  reference to whatever individual or environmental variables can be measured’ (p  105). We also take this view. In this context, we emphasise that NPT expresses an  empirically observable set of social processes that can be modelled. Even though  such a forecast is subject to a range of unknowable contingencies, and emergence  and  complexity  are  significant  constraints  on  predicting  the  outcomes  of  social  processes, the theory’s constructs may be used to construct a statistical model of  a  process  and  forecast  its  outcome  in  probabilistic  terms.  To  assess  the  normalization  potential  of  a  practice,  for  example,  requires  that  values  can  be  reliably assigned to variables derived from the theory.   Whether  we  choose  to  use  NPT  as  the  foundation  for  hypothesis  testing  investigations that use quasi‐experimental  or  other quantitative  methods,  or for  analytic  investigations  using  ethnographic  or  other  qualitative  methods,  operationalizing  the  theory  requires  that  its  abstract  core  constructs  (set  out  in  Box  1  and  2)  are  translated  into  a  working  model  with  real‐world  correlates.  These form a basis for the conceptual work of describing, explaining, making and  testing claims about observed phenomena, in Box 3 we set these elements out in  a simple summary table, always beginning with the question, what is the work?    [ Insert box 3 near here please ]    CONCLUSION    Normalization  Process  Theory  provides  a  robust  and  replicable  ecological  framework for analyzing the dynamic collective work and relationships involved  in the implementation and social shaping of practices. It is a theory for empirical  application  rather  than  abstract  critique.  It  focuses  attention  on  organized  and  organizing  agency  in  the  production  and  reproduction  of  the  implementation,  embedding (or not) and continuing integration of material practices.   There  is  a  hierarchy  of  scope  in  sociological  theory,  and  throughout  this  paper  we  have  been  clear  that  NPT  is  an  example  of  what  Merton  called  a  ‘middle  range’  theory  (1957),  that  addresses  a  discrete  sociological  question— how  are  material  practices  implemented  and  routinely  embedded  in  everyday  life—through  analysis  and  explanation  of  a  specific  set  of  concrete  behaviours  and  relations.  Boudon  (1991)  has  argued  that  such  theories  are  not  simply  powerful  in  their  own  right,  but  that  they  are  also  ‘efficient’  because  they  can  ‘federate’  and  consolidate  empirical  and  theoretical  observations  across  disciplines.   _________ [17] 
    
      If  there  is  a  hierarchy  of  scope  in  sociological  theories,  there  is  also  the  problem  of  the  role  of  theories  themselves.  NPT  is  intended  to  explicate  the  conditions of social action in a specific, and limited, arena. It holds out the hope  of prospectively assessing the potential of practices to normalize by reference to a  set  of  constructs  that  define  the  work  that  actors  do  in  such  circumstances,  and  thus  also  provides  a  sociological  framework  for  comparative  implementation  studies.  The  theory  is  formal,  in  that  it  proposes  a  set  of  generative  statements  that  may  be  expressed  as  an  abstract  model,  and  that  lead  to  hypotheses  about  specific relationships between its elements. The theory is verifiable because these  hypotheses  are  amenable  to  experimental  investigation  and  concurrent  qualitative  inquiry.  Beyond  this,  the  theory  provides  a  sociological  basis  for  explanatory  and  comparative  studies  of  the  work  of  social  construction,  by  reference to a set of mechanisms that permit the dynamic, creative and complex  work evident in the ‘normalization’ of what often seem to be very simple things.    
    
    _________ [18] 
    
        ACKNOWLEDGEMENTS    Christine May read and commented on an unreasonable number of drafts of this  paper. We thank her, and Glyn Elwyn, Jane Gunn, France Legaré, Frances Mair,  Elizabeth  Murray,  Victor  Montori,  Tiago  Moreira,  Catherine  Pope,  Tim  Rapley,  Anne Rogers, Peter Salmon and Karen Willis for difficult questions and detailed  comments on the arguments presented here at various stages in their evolution.  This  paper  also  benefited  from  discussion  with  participants  at  a  symposium  of  the  COMPASS  Collaboration  of  Melbourne  and  La  Trobe  Universities,  (Melbourne,  21  April  2008);  at  Research  Grand  Rounds  of  the  Mayo  Clinic,  (Rochester,  Minnesota,  27  August  2008);  and  at  Ehealth  2008  (London,  9  September 2008). 
    
    _________ [19] 
    
          REFERENCES    Ajzen,  I.  (1991)  ʹThe  theory  of  planned  behaviorʹ,  Organizational  Behavior  and  Human Decision Processes, 50, pp. 179 ‐ 211.  Ajzen,  I.  and  Fishbein,  M.  (1980)  Understanding  Attitudes  and  Predicting  Social  Behaviour. Englewood Cliffs, NJ, Prentice‐Hall.  Becker,  G.  C.  (1976)  The  Economic  Approach  to  Human  Behavior.  Chicago:  University of Chicago Press.  Berger,  P.  L.  and  Luckmann,  T.  (1966)  The  Social  Construction  of  Reality.  Harmondsworth: Penguin.  Biggart, N. W. and Beamish, T. D. (2003) ʹThe economic sociology of conventions:  Habit,  custom,  practice,  and  routine  in  market  orderʹ,  Annual  Review  of  Sociology, 29, pp. 443‐464.  Blumer,  H.  (1969)  Symbolic  Interactionism  ‐  Perspective  and  Method.  Los  Angeles:  University of California Press.  Boudon,  R.  (1991)  ʹWhat  middle‐range  theories  areʹ,  Contemporary  Sociology,  20,  (4), pp. 519‐522.  Bunge,  M.  (2004)  ʹHow  does  it  work?  The  search  for  explanatory  mechanismsʹ,  Philosophy of the Social Sciences, 34, (2), pp. 182‐210.  Camic, C. (1986) ʹThe matter of habitʹ, American Journal of Sociology, 91, pp. 1039‐ 1087.  Clegg, S. R. (2002) Frameworks of Power. London: Sage.  Coleman, J. S. (ed.) (1986) Individual Interests and Collective Action: Selected Essays.  Cambridge: Cambridge University Press.  Coleman,  J.  S.  (1990)  Foundations  of  Social  Theory.  Cambridge,  Mass:  Harvard  University Press.  Elwyn,  G.,  Legare,  F.,  Edwards,  A.,  van  der  Weijden,  T.  and  May,  C.  (In  Press)  ʹArduous  implementation:  does  the  normalisation  process  model  explain  why  it  is  so  difficult  to  embed  decision  support  technologies  in  routine  clinical practiceʹ, Implementation Science.   Finch,  T.  (2008)  ʹTeledermatology  for  chronic  disease  management:  coherence  and normalizationʹ, Chronic Illness, 4, (2), pp. 127‐134.  Finch,  T.,  May,  C.,  Mair,  F.,  Mort,  M.  and  Gask,  L.  (2003)  ʹIntegrating  service  development  with  evaluation  in  telehealthcare:  an  ethnographic  studyʹ,  British Medical Journal, 327, (7425), pp. 1205‐1209.  Finch, T. L., Mair, F. S. and May, C. R. (2007) ʹTeledermatology in the UK: lessons  in service innovationʹ, British Journal of Dermatology, 156, (3), pp. 521‐527.  _________ [20] 
    
    Fleck,  L.  ([1935]  1979)  The  Genesis  and  Development  of  a  Scientific  Fact.  Chicago:  Chicago University Press.  Fox, R. (1996) ʹMethods and themes in the history of technologyʹ, in  Fox, R.(ed),  Technological Change.Amsterdam: Harwood, pp. 1‐16.  Gask,  L.,  Rogers,  A.,  Campbell,  S.  and  Sheaff,  R.  (2008)  ʹBeyond  the  limits  of  clinical governance: the case of mental health in primary careʹ, BMC Health  Services Research, 8, (63)   Goffman,  E.  (1974)  Frame  Analysis:  An  Essay  on  the  Organisation  of  Experience.  Boston: Northeastern University Press.  Goldthorpe,  J.  H.  (1998)  ʹRational  action  theory  for  sociologyʹ,  British  Journal  of  Sociology, 49, (2), pp. 167‐192.  Gollwitzer,  P.  M.  and  Sheeran,  P.  (2006)  ʹImplementation  intentions  and  goal  achievement:  A  meta‐analysis  of  effects  and  processesʹ,  Advances  in  Experimental Social Psychology,  38, pp. 69‐119.  Gorski, P. S. (2004) ʹThe  poverty of  deductivism: a constructive  realist model  of  sociological explanationʹ, Sociological Methodology, 34, pp. 1‐33.  Greenhalgh,  T.,  Robert,  G.,  Macfarlane,  F.,  Bate,  P.  and  Kyriakidou,  O.  (2004)  ʹDiffusion of  innovations in service  organizations: Systematic review and  recommendationsʹ, Milbank Quarterly, 82, (4), pp. 581‐629.  Gutting,  G.  (1989)  Michel  Foucaultʹs  Archaeology  of  Scientific  Reason.  Cambridge:  Cambridge University Press.  Hechter,  M.  and  Horne,  C.  (2003)  ʹTheory  is  explanationʹ,  in  Hechter,  M.  and  Horne,  C.(eds)  Theories  of  Social  Order.Stanford  CA:  Stanford  University  Press.  Hechter, M. and Kanazawa, S. (1997) ʹSociological rational choice theoryʹ, Annual  Review of Sociology, 23, pp. 191‐214.  Hedstrom,  P.  (2005) Dissecting  the  Social:  On the  Principles  of  Analytical  Sociology.  Cambridge: Cambridge University Press.  Hedstrom,  P.  and  Swedberg,  R.  (1996)  ʹRational  choice,  empirical  research,  and  the sociological traditionʹ, European Sociological Review, 12, (2), pp. 127‐146.  Homans, G. C. (1951) The Human Group. London: Routledge & Kegan Paul.  Kern, S. (2004) A Cultural History of Causality: Science, Murder Novels and Systems  of Thought. Princeton NJ: Princeton University Press.  Langstrup,  H.  (2008)  ʹMaking  connections  through  online  asthma  monitoringʹ,  Chronic Illness, 4, (2), pp. 118‐126.  Latour, B.  (2005) Reassembling the Social: An Introduction to Actor  Network Theory.  Oxford: Oxford University Press.  Linton,  J.  D.  (2002)  ʹImplementation  research:  state  of  the  art  and  future  directionsʹ, Technovation, 22, (2), pp. 65‐79.  _________ [21] 
    
    MacKenzie,  D.  (1993)  Inventing  Accuracy:  A  Historical  Sociology  of  Nuclear  Missile  Guidance. Cambridge, Mass: MIT Press.  MacKenzie, D. (2001) Mechanizing Proof: Computing, Risk and Trust. London: MIT  Press.  Mair, F. S., Hiscock, J. and Beaton, S. C. (2008) ʹUnderstanding factors that inhibit  or  promote  the  utilization  of  telecare  in  chronic  lung  diseaseʹ,  Chronic  Illness, 4, (2), pp. 110‐117.  Manicas,  P.  T.  (1988)  A  History  and  Philosophy  of  the  Social  Sciences.  Oxford:  Blackwell.  May,  C.  (2006a)  ʹMobilizing  modern  facts:  Health  Technology  Assessment  and  the politics of evidenceʹ, Sociology of Health & Illness, 28, (5), pp. 513‐532.  May,  C.  (2006b)  ʹA  rational  model  for  assessing  and  evaluating  complex  interventions in health careʹ, BMC Health Services Research, 6, article 86  May,  C.,  Finch,  T.,  Mair,  F.  S.,  Ballini,  L.,  Dowrick,  C.,  Eccles,  M.,  Gask,  L.,  MacFarlane,  A.,  Murray,  E.,  Rapley,  T.,  Rogers,  A.,  Treweek,  S.  and  Wallace,  P.  (2007)  ʹUnderstanding  the  implementation  of  complex  interventions  in  health  care:  the  Normalization  Process  Modelʹ,  BMC  Health Services Research, 7, article 148.  May, C. and Finch, T. L. (Forthcoming) Normalizing Health Technologies. London:  Palgrave.  May,  C.,  Mort,  M.,  Finch,  T.  and  Mair,  F.  (2004)  ʹThe  anatomy  of  failure?  Teledermatology in an English city.ʹ in Whitten, P. S. and Cook, D. J.(eds)  Understanding  Health  Communications  Technologies:  A  Case  Study  Approach.San Fransisco: Jossey‐Bass Inc, pp 80‐91.  Merton, R. K. (1957) Social Theory and Social Structure. New York: The Free Press.  Mort, M., May, C. R. and Williams, T. (2003) ʹRemote doctors and absent patients:  Acting  at  a  distance  in  telemedicine?ʹ  Science,  Technology  and  Human  Values, 28, (2), pp. 274‐295.  Noar,  S.  M.  and  Zimmerman,  R.  S.  (2005)  ʹHealth  Behavior  Theory  and  cumulative knowledge regarding health behaviors: are we moving in the  right direction?ʹ Health Education Research, 20, (3), pp. 275‐290.  Ogden, J. (2003) ʹSome problems with social cognition models: A pragmatic and  conceptual analysisʹ, Health Psychology, 22, (4), pp. 424‐428.  Parsons, T. (1951) The Social System. London: Routledge & Kegan Paul.  Rogers, E. M. (1995) The Diffusion of Innovations.4th  New York: Free Press.  Rogers,  E.  M.  (2004)  ʹA  prospective  and  retrospective  look  at  the  diffusion  modelʹ, Journal of Health Communication, 9, pp. 13‐19.  Rosenau,  P.  (1992)  Postmodernism  and  the  Social  Sciences:  Insights,  Inroads  and  Intrusions. Princeton NJ: Princeton University Press.  _________ [22] 
    
    Sawyer,  R.  K.  (2005)  Social  Emergence:  Societies  as  Complex  Systems.  Cambridge:  Cambridge University Press.  Simon, H. (1957) Models of Man. New York: Wiley.  Strang, D. and Meyer, J. W. (1993) ʹInstitutional Conditions for Diffusionʹ, Theory  and Society, 22, (4), pp. 487‐511.  Therborn,  G.  (2003)  ʹBack  to  norms!  On  the  scope  and  dynamics  of  norms  and  normative actionʹ, Current Sociology, 50, (6), pp. 863‐880.  Turner,  J.  H.  (1987)  ʹAnalytical  Theorizingʹ,  in  Giddens,  A.  and  Turner,  J.(eds)  Social Theory Today. Cambridge: Polity Press, pp. 156‐194.  Webb,  T.  L.  and  Sheeran,  P.  (2006)  ʹDoes  changing  behavioral  intentions  engender  behaviour  change?  A  meta‐analysis  of  the  experimental  evidenceʹ, Psychological Bulletin, 132, (2), pp. 249‐268.  Weinstein,  N.  D.  (2007)  ʹMisleading  tests  of  health  behavior  theoriesʹ,  Annals  of  Behavioral Medicine, 33, (1), pp. 1‐10.  Wejnert,  B.  (2002) ʹIntegrating  models  of  diffusion  of  innovations:  A  conceptual  frameworkʹ, Annual Review of Sociology, 28, pp. 297‐326.  Wilkes,  S.  (2007)  Evaluation  of  open  access  hysterosalpingography  in  the  initial  management  of  infertility  in  primary  care.  Unpublished  PhD  Thesis,  University of Sunderland.   
    
    _________ [23] 
    
      Organizing structures and social norms – how a   social context normatively accommodates a practice     Organizing factors   Skill set workability Contextual Integration       Coherence (the Collective Action Cognitive   meaningful Interaction with already Participation qualities of a existing practices   (enrolment and practice)   engagement of individuals and groups)   Operant factors Interactional workability   Relational Integration         Group processes and conventions – how a   practice is produced and reproduced in actual   patterns of interpersonal behaviour           Box 1. Model of the components of Normalization Process Theory
    
    Reflexive monitoring (how a practice is understood and assessed by actors implicated in it)
    
     
    Mechanisms Coherence Cognitive Participation Collective Action Reflexive Monitoring
    
    Components (1) Immediate work
    
    Differentiation
    
    Initiation
    
    Interactional Workability
    
    Systematization
    
    Individual Specification
    
    Legitimation
    
    Relational Integration
    
    Individual Appraisal
    
    Components (2) Organizing work
    
    Communal Specification
    
    Enrolment
    
    Contextual Integration
    
    Communal Appraisal
    
    Internalization
    
    Activation
    
    Skill Set Workability
    
    Reconfiguration
    
    Investments
    
    Meaning
    
    Commitment
    
    Effort
    
    Comprehension
    
      Box 2: Mechanisms, components and investments 
    
       
    
    Coherence What is the work?
    
    Cognitive Participation Who does the work?
    
    Collective Action How does the work get done? Factors that promote or inhibit enacting a practice
    
    Reflexive Monitoring How is the work understood? Factors that promote or inhibit the appraisal of a practice
    
    Systematic explanation of mechanisms and components at work. Knowledge about the sources and operation of investments at work Investigation of core questions that could include…
    
    Factors that promote or inhibit the mobilization of a practice
    
    Factors that promote or inhibit participation in a practice
    
    Beliefs and behaviours that define and organize objects
    
    Beliefs and behaviours that define and organize actors
    
    Beliefs and behaviours that define and organize work
    
    Beliefs and behaviours that define and organize understanding How do participants appraise a practice What are its effects of appraisal? How are they mediated?
    
    How is a practice conceptualised by participants? How does it hold together in action?
    
    How do participants come to engage with a practice? How do they decide that engagement and the purposes that it serves?
    
    How do participants enact a practice? How are their activities structured and constrained?
    
      Figure 3: Framework for operationalizing Normalization Process Theory      
    
    _________ [26] 

Add Comment

To add a comment, you need to login or signup (you can signup without leaving this page)